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Please select the award for which you are submitting this nominee: Award of Honor: conferred upon a medical alumna/alumnus who has demonstrated distinguished service to the Medical Alumni Association, to the Emory School of Medicine, to Emory University, or to the profession of medicine. Distinguished Medical Achievement Award: conferred upon an individual who has achieved distinction in research, teaching, medical practice, or administration in an academic or public institution. The Arnall Patz Lifetime Achievement Award honors distinguished alumni from the Emory School of Medicine who display extraordinary leadership and accomplishment in the field of medicine at the national or international level. Nominee: Name of Nominee: Emory Class Year(s):Title/Profession: Address: City/State/Zip: Business Phone: Home Phone: E-mail Address: Submitted By: Full Name:Emory Class Year(s):Title/Profession: Address: City/State/Zip: Business Phone: Home Phone:E-mail Address: List Nominees service to Emory, the School of Medicine, and/or the Medical Alumni Association: List Nominees service to the profession of medicine research, teaching, medical practice, and/or administration in an academic or public institution: List Nominees service to the community:      PAGE   123]^rt}~ֿo_oOB2hah5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJhaha5CJOJQJaJhahz5CJOJQJaJhahS^5CJOJQJaJhahL5CJOJQJaJhahc5CJOJQJaJhah5CJOJQJaJhah+Q;5CJOJQJaJ,hah+Q;5:;OJQJaJmHnHu)hahS^5:OJQJaJmHnHu(jhahaOJQJUmHnHu 2^~   E F $ %  & Fgdw;(gdm) & Fgd7(gd7($a$$a$gda$a$gd+Q;$^`a$gd+Q; ^`gdS^ $ !a$gd+Q; κp\I:hahTTCJOJQJaJ$hahH(CJOJQJaJmH sH 'hahc5CJOJQJaJmH sH !hkg5CJOJQJaJmH sH !hD5CJOJQJaJmH sH 'hah5CJOJQJaJmH sH 'hah5CJOJQJaJmH sH 'hah+Q;5CJOJQJaJmH sH 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